Уже ухваленими на сьогодні нормативно-правовими актами передбачається реформування закладів охорони здоров’я. Планується принципово новий підхід до надання медичних послуг населенню через структури, реорганізовані з бюджетних закладів на підприємства, а також більш широке застосування приватної медичної практики. Ці кроки, у свою чергу, вимагають прийняття нових законів та внесення змін до чинних, щоб нарешті зрушити з місця важкий віз медреформи. І, можливо, деяке зволікання з упорядкуванням законодавства пов’язане саме з тим, що на законотворців лягає відповідальність за стан здоров’я всього населення країни. Адже невиважені кроки в цьому напряму можуть призвести до болісних у прямому розумінні цього слова наслідків для людей. Тож зупинимось на конкретних питаннях, які, на нашу думку, ще слід упорядкувати.

Фінансування закладів охорони здоров’я
Питання фінансування галузі охорони здоров’я регулюються ст. 18 Основ законодавства України про охорону здоров’я від 19.11.92 р. № 2801-ХІІ (далі – Основи законодавства). Законом від 06.04.17 р. № 2002-VІІІ «Про внесення змін до деяких законодавчих актів України щодо удосконалення законодавства з питань діяльності закладів охорони здоров’я» (далі – Закон № 2002) унесено зміни до цієї статті, однак вони набувають чинності лише з 01.01.18 р.
Отже, з початку 2018 року передбачається можливість фінансування галузі коштом державного та місцевих бюджетів, коштів юросіб та інших, не заборонених законодавством, джерел. Водночас не зовсім зрозумілим є те, як саме здійснюватиметься фінансове забезпечення надання медичних послуг населенню, оскільки змінюються форми господарювання закладів охорони здоров’я – вони можуть стати державними або комунальними некомерційними підприємствами замість бюджетних.
У ст. 18 Основ законодавства (оновленій) зазначено, що безоплатна медична допомога надаватиметься закладами та фізособами-підприємцями за рахунок бюджетних коштів за умови наявності в них ліцензії на провадження господарської діяльності з медичної практики. Між цими структурами та головними розпорядниками коштів укладатимуться договори про медичне обслуговування. Поки що невідомо, як діятиме цей механізм, оскільки порядок укладання договору, його типову форму Кабміном не затверджено.
Не визначено та до кінця не вирішено питання щодо алгоритму здійснення розрахунків вартості та обсягу послуг з медичного обслуговування, якщо замовниками таких послуг виступають держава чи органи місцевого самоврядування (далі – ОМС).
Планується, що методику розрахунку, структуру витрат для надання певної медичної послуги, а також перелік послуг, які належатимуть до платних, затвердить Кабмін.
Окрім того, державні та місцеві бюджети не візьмуть на себе фінансовий тягар щодо надання послуг поза договорами, укладеними для надання медичних послуг. У такому разі не виключається можливість установлення самими закладами плати за подібні медичні послуги. Розцінюється це як підвищення якості медичного обслуговування населення і може здійснюватись із використанням отриманих від юридичних та фізичних осіб коштів.
І це ще не все. Адже треба знати, яким саме вимогам мають відповідати медичні послуги, а це ще не визначено.
Сподіваємось, що для врегулювання згаданих положень ст. 18 Основ законодавства будуть прийняті відповідні нормативно-правові акти.

Створення спостережних рад
Оскільки лікарі та інший медичний персонал в умовах реформи здійснюватимуть свою професійну діяльність абсолютно за новими правилами, а найціннішим, що є в людини, – здоров’ям не дозволено нехтувати нікому, мають бути дотримані конституційні права щодо забезпечення безпеки пацієнтів. Крім того, не буде зайвим у ході медичного обслуговування виконувати вимоги законодавства, у тому числі стосовно фінансово-господарської діяльності надавачів медичних послуг.
Одним із способів такого, так би мовити, нагляду у ст. 24 Основ законодавства, зміни до якої набувають чинності з 06.11.17 р., передбачається створення спостережних рад при закладах, що надають допомогу вторинного та третинного рівня (звісно ж, із цими закладами має бути укладений договір про надання медпослуг населенню). Ідеться про участь громадськості в охороні здоров’я, а також залучення до цього процесу крім представників власників, органів виконавчої влади та ОМС, депутатів місцевих рад.
Така новація запроваджується вперше, і порядок діяльності самої спостережної ради, повноваження її членів тощо затверджуватимуться Кабміном.

Передача майна утвореним закладам охорони здоров’я
Якщо звернутися до розд. ІІ «Прикінцеві положення» Закону № 2002, то тут є низка питань, які потребують вирішення.
Зокрема, видається доцільним посилити нормативне підґрунтя задля вирішення проблемних питань, що виникають під час реалізації державними та комунальними медичними закладами положень пп. 4 та 5 ч. 3 розд. ІІ Закону № 2002, а саме:
· передання казенним або комунальним некомерційним підприємствам, утвореним у ході реорганізації з бюджетних закладів, майна, яким користувалися на законних підставах ці заклади;
· передання новоствореним підприємствам від державних та комунальних закладів нерухомого майна.
Кому, як не бухгалтерським службам, знати, яка це копітка та нелегка робота, пов’язана із здійсненням великого обсягу облікових операцій.
Безумовно, потрібно надати механізм здійснення такого процесу, який би забезпечував коректне (таке, що відповідає вимогам чинного законодавства, у т. ч. бюджетного) використання коштів державного та місцевих бюджетів.
Тож слід затвердити документ (бажано урядового рівня) стосовно того, які саме кошти вважаються невикористаними державними та комунальними медичними закладами (крім державних та комунальних установ) протягом бюджетного періоду. Це пов’язано з тим, що згідно з пп. 6 п. 3 розд. ІІ Закону № 2002 такі кошти не підлягають вилученню та можуть надалі використовуватися закладами.
Не зайвим буде встановити, на яку саме мету направляти згаданим закладам ці фінансові ресурси, адже заклику, передбаченого вищезгаданою нормою Закону № 2002, щодо використання їх виключно для фінансування діяльності закладів (включаючи оновлення їх матеріально-технічної бази) явно недостатньо.
Крім того, не зовсім зрозумілим є порядок формування фінансових планів новостворених медичних підприємств. Бажано підготувати відповідний нормативно-правовий акт, хоча б рекомендації Мінфіну з цього приводу.

Визначення правил переходу до комерційного надання медичних послуг
Знаємо, що процес унесення змін до Бюджетного кодексу (далі – БК) став перманентним. Однак в умовах здійснення проголошеної медичної реформи без упорядкування БК не обійтись.
Зокрема, зважаючи на ч. 11 розд. VI «Прикінцеві та перехідні положення» БК, Кабміном мають бути розроблені такі проекти законів, в яких передбачатиметься здійснення заходів щодо переходу у використанні бюджетних коштів від утримання державних та комунальних лікувально-профілактичних закладів до оплати відповідних медичних послуг (із зміною організаційно-правових форм господарювання таких закладів). Тобто є потреба у визначенні правил переходу закладів до оплати медичних послуг: як документально оформлюється, що до них належить, відповідальність за несвоєчасне та неякісне їх надання та низка інших питань, що випливають з цього.
Тому насамперед слід узгодити відповідні положення БК, а за потреби – внести зміни до чинних законів чи запропонувати нові закони. На сьогодні така робота триває.

Розмежування видатків між державним і місцевим бюджетами
Знаємо, що кілька разів поверталися з комітетів Верховної Ради для доопрацювання проекти законів з питань реформи медичної галузі, а досі результату немає.
Так, із прийняттям законопроекту від 10.04.17 р. № 6327 «Про державні фінансові гарантії надання медичних послуг та лікарських засобів» (далі – законопроект № 6327, прийнятий Верховною Радою у першому читанні 08.06.17 р.), зокрема, планується:
· повна зміна механізму бюджетного фінансування медичних закладів через надання населенню медичних послуг;
· гарантування медичних послуг громадянам коштом бюджету;
· акредитація медичних закладів задля визнання в них умов для забезпечення якісного медобслуговування, відповідності персоналу єдиним кваліфікаційним вимогам;
· запровадження медичної субсидії як допомоги пацієнтові для оплати медичних послуг;
· правове визначення підґрунтя для формування тарифів на медичні послуги тощо.
Основна ідея законопроекту від 10.04.17 р. № 6329 «Про внесення змін до Бюджетного кодексу України» (далі – законопроект № 6329) – розмежування видатків на охорону здоров’я між державним та місцевими бюджетами, а також порядок здійснення фінансування галузі в умовах реформи, чіткі гарантії держави стосовно обсягу безоплатної медичної допомоги. Наприклад, медичний заклад, як і раніше, належатиме ОМС чи територіальній громаді, а заходи з фінансування надаваних ним послуг із первинної медичної допомоги фінансуватимуться з держбюджету.
Також законопроект № 6329 передбачає, крім фінансування галузі за рахунок державного та місцевих бюджетів, надання до 01.01.19 р. медичної субвенції (згодом субвенція взагалі скасовується).
Запропонована цим проектом закону «модель фінансування» запроваджуватиметься поступово, перехідний період триватиме протягом 2018–2020 років.

Законодавче визначення повноважень ОМС
Оскільки більшість медичних закладів на сьогодні фінансуються коштом місцевих бюджетів, як бачимо, актуальним є приведення норм Закону від 21.05.97 р. № 280/97-ВР «Про місцеве самоврядування в Україні» (далі – Закон № 280) у відповідність до засад реформування медичної галузі, зокрема в частині визначення повноважень ОМС.
Мається на увазі таке. Із зміною ролі місцевого самоврядування щодо забезпечення охорони здоров’я механізм одержання ОМС та тергромадами бюджетних коштів для спрямування їх на лікування людей, профілактику захворювань тощо має бути доволі чітким. Щоб не вийшло так, що фінанси надійшли запізно або пацієнт через погіршення свого стану вже не потребує додаткових обстежень, лікування, або фінансові чи інші владні структури на місцях несвоєчасно відкрили «зелене світло» коштам держбюджету. На жаль, сьогоднішня практика, зокрема, одержання субвенції чи інших фінансових ресурсів свідчить про здійснення фінансування, запланованого на поточний рік, аж у листопаді-грудні.
Додамо, що «позичати» кошти для здійснення невідкладних заходів (у т. ч. пов’язаних із здоров’ям громадян) місцевим радам сьогодні забороняється.
Ще залишається відкритим питання, як саме проходитиме ліцензування діяльності комунальних некомерційних медичних підприємств. Адже коли реформа нарешті запрацює, таке підприємство за відсутності ліцензії не матиме права надавати медичні послуги. Також потрібно впорядкувати питання кваліфікаційної спроможності медперсоналу закладів чи підприємств медицини, адже відповідальності за наслідки неякісних медичних послуг чи некомпетентності медперсоналу ніхто не скасовував.
Ще зазначимо: виконкомам сільських, селищних, міських рад надано власні (самоврядні) та делеговані повноваження (ст. 32 Закону № 280). Так, ці виконкоми здійснюють: управління закладами охорони здоров’я, що належать тергромадам або передані їм, організовують матеріально-технічне та фінансове забезпечення цих закладів. На них також покладається забезпечення безоплатного медичного обслуговування на певній території, розвиток мережі лікувальних закладів усіх форм власності, визначення кадрових потреб для цих закладів тощо.
Ясно, що новації реформування додадуть клопоту й цим місцевим органам влади, тому самі ОМС мають сесійно вирішити перспективи розвитку медичних закладів та шляхи вирішення питань охорони здоров’я на підвладних їм територіях (включаючи закупівлю нового діагностичного та лабораторного обладнання, підтримання в належному стані лікарень, поліклінік, амбулаторій тощо).

Запровадження страхової моделі охорони здоров’я
На сьогодні в ч. 11 розд. VI БК передбачено, що Кабміном мають бути підготовлені умови для переходу на страхову модель охорони здоров’я. Це досить серйозна позиція законодавства, безпосередньо пов’язана з вирішенням гуманітарних та соціальних питань населення.
За загальним визначенням, медичним страхуванням є тип страхування від ризику витрат, пов’язаних із отриманням медичної допомоги. У більшості країн воно є формою соціального захисту інтересів населення в системі охорони здоров’я.
Яким буде медичне страхування українців – поки що невідомо.

Архівування документації реорганізованих закладів
За ст. 31 Закону від 24.12.93 р. № 3814-ХІІ «Про Національний архівний фонд та архівні установи» у разі реорганізації державних і комунальних підприємств, установ документи, що нагромадилися за час їх діяльності, передаються ліквідаційною комісією правонаступнику в затвердженому Мін’юстом порядку.
Тож наказом Мін’юсту від 18.06.13 р. № 1000/5 затверджено Правила організації діловодства та архівного зберігання документів у державних органах, органах місцевого самоврядування, на підприємствах, в установах і організаціях. Вони передбачають, зокрема, що в разі припинення (наприклад, реорганізації) установи з передачею її функцій іншій установі остання приймає за актом документи, не завершені в діловодстві реорганізованої установи, та її архів.
Зазвичай подібна робота здійснюється комісією із припинення (реорганізації) з передбаченням у кошторисі цієї комісії коштів для впорядкування, приймання та збереження документації.
Залишається ще підтвердити відповідним нормативно-правовим актом, що в разі реорганізації медичних закладів в інші структури цим питанням, дійсно, піклуватиметься комісія з реорганізації, а кошти передбачатимуться кошторисом відповідної комісії з реорганізації.

Збереження права на надбавку за вислугу років
На сьогодні працівникам медичної галузі згідно з постановою КМУ від 29.12.09 р. № 1418 виплачується надбавка за вислугу років. Норми її поширюються на медичних та фармацевтичних працівників будь-яких державних та комунальних установ, закладів, організацій. Оскільки заклади в ході медичної реформи реорганізовуватимуться на підприємства, персонал не матиме права на таку виплату.
Постановою КМУ від 04.11.93 р. № 909 затверджено перелік закладів та установ охорони здоров’я, робота на яких дає право на пенсію за вислугу років після досягнення особою 55 років. Знову ж таки, чи будуть позбавлені лікарі та середній медперсонал такої преференції? Відповіді на це поки що немає.

Ухвалення конкретних обсягів ресурсів
Відповідно до Концепції реформи фінансування системи охорони здоров’я, затвердженої розпорядженням КМУ від 30.11.16 р. № 1013-р, у плані заходів щодо реалізації цієї Концепції мають бути встановлені конкретні обсяги фінансових, матеріально-технічних і трудових ресурсів для її забезпечення. До сьогодні такого плану не затверджено. За усним повідомленням Секретаріату КМУ від 13.09.17 р., план має бути ухвалений на найближчому урядовому засіданні.

Джерело: "Баланс-Бюджет" № 3, який вийшов з друку 25.09.17 р.